חלק שלישי

מצבי חירום לבביים, עדיין לא סיימנו.
התייצגות:
הזכרנו שמבחינתנו, ברמתנו, אין תעוקת חזה בלתי יציבה ואוטם אלא יש פשוט "חשד לתסמונת כלילית חריפה (ACS)".
מה תהיה ההתייצגות, הקליניקה של המטופל?

1. כאב:
כאב בחזה זו כותרת. כותרת שכוללת תחתיה מיקום, אופי, זמן הופעה, שינוי בכאב ועוד. לא נוכל להקיף פה את הכל, רק נזכיר בטעימות.

מיקום הכאב-בד"כ הכאב יופיע במרכז החזה, מלווה בהקרנות למקומות נוספים. לאן? בטן עליונה, ידיים (למרות שכולם מזכירים את יד שמאל, מחקרים מראים שדווקא הקרנת כאב ליד ימין הוא ספציפי יותר), גב, לסת תחתונה / שיניים. נכון, זה המון מקומות. זו הסיבה שבכל כך הרבה תלונות של מטופל-ACS נמצא ברשימת האבחנות המבדלות.

אופי הכאב-הקלאסי הוא כאב לוחץ ("יושב לי פיל על החזה"), למרות זאת-פעמים רבות הוא מופיע ככאב דוקר, שורף, או סתם "תחושת אי נוחות".

זמן הופעת כאב-יכול להופיע לאחר מאמץ ולחלוף לאחר מנוחה (כמו שבעבר היינו מלמדים על תעוקת חזה, כאשר ישנה היצרות, ולא חסימה מלאה), אבל בהחלט יכול להופיע באופן פתאומי במנוחה מוחלטת, תוך כדי שינה. עדיין, זו נקודה שחשוב לברר ולציין כחלק מהאנמנזה.

שינוי בכאב-מרבית המטופלים שנבדקים בעקבות תלונה של כאבים בחזה נמצאים בסופו של התהליך (בסוף, בבי"ח, לא אצלנו) ללא אירוע קורונרי. מה כן יש להם? אלף ואחד דברים אחרים, אחד המובילים ביניהם הוא כאב ממקור שרירי (מה שהרופא במיון קורא 'כאב ממקור מוסקולוסקלטלי', אל תתרגשו מהפוזה שלו. גם אתם, אם תגידו את המילה הזו כל יום במשך 7 שנים-תצליחו). אחד מהשרירים הבין צלעיים "נתפס" והתזוזה בפעולת הנשימה גורמת לכאב. כחלק מהאנמנזה כדאי לבדוק גם את זה ולשאול את החולה 2 שאלות,
א-תראה לי בבקשה איפה כואב לך. תנו לו לסמן לכם, אל תצביעו עם היד שלכם. כאב ממקור שרירי בד"כ מאוד ממוקד והחולה יצביע עם אצבע, כאב ממקור קרדיאלי בד"כ מפושט והחולה יסמן עם כף היד.
ב-תלחצו על המיקום שהוא מסמן, האם הכאב מוחמר בזמן שאתם לוחצים? תגידו לו לנשום עמוק-האם הכאב משתנה ומוחמר בנשימה? כאב ממקור שרירי בד"כ משתנה ומוחמר במגע / תזוזה, לעומת כאב קורונרי שהוא כאב קבוע.
למרות זאת, קחו את זה בעירבון מוגבל. יש בהחלט חולים אמיתיים, קורונריים, שמציגים כאב שמוחמר במגע.

2. חרדה: באופן כללי מקובל לומר שבמידה והחולה אומר שהוא "הולך למות"-נאמין לו, הוא בד"כ צודק...
זה נכון בעיקר פה. רבים מהחולים בחרדה משמעותית, לפעמים הם ממש אומרים את זה, לפעמים רואים את זה עליהם. 

3. עור: חיוור. לא בטוחים? תשאלו את אשתו איך הוא נראה לה. בנוסף, מזיע. תמיד, מטופל שמזיע יותר ממכם-הוא בבעייה.
זו כמובן לא זיעה של מאמץ אלא של אדרנלין, של סטרס. שימו לו יד על המצח ותסתכלו על הכפפה, אם היא לחה-הוא מזיע. אצל רבים מהם אפילו לא תצטרכו לעשות את זה, הם פשוט מטפטפים. ברמה שכשנחבר להם מדבקות מוניטור הן יפלו, נצטרך לקבע אותן ממש עם מיקרופור.

4. סימנים חיוניים: אחת ולתמיד, בואו נסגור את הסיפור הזה.
לפעמים אני שומע צוותים שאומרים על חולה עם אוטם "אבל הדופק שלו היה תקין" / "מוזר, הלחץ דם שלו סבבה". אז מה נצפה למצוא בסימנים החיוניים? כלום!
הם יכולים להיות תקינים לגמרי ויכולים להיות חריגים, למעלה או למטה. זה לא אומר שלא נמדוד אותם, זה חלק מהערכת המטופל, אבל הם לא יגרמו לנו לחשד / לא ירגיעו אותנו. 

תכלס, בסופו של דבר, קליניקה=כאוב, חיוור ומזיע.

אבחנה:
אז אנחנו מעלים חשד, את האבחנה הסופית יקבעו בביה"ח.
למרות זאת, מקובל לומר שבמידה ויש 2 מדדים חיוביים מתוך 3=לא צריך יותר, בינגו, לחולה יש כלי דם קורונרי חסום.
מהם הפרמטרים?
1. קליניקה, כפי שהזכרנו.
2. אק"ג. באק"ג ניתן לראות לא רק שיש חסימה-ניתן להעריך גם באיזה איזור בלב היא ממוקמת.
3. מרקרים בדם. בבדיקת דם קיימים מספר סמנים שמעידים על קיום חסימה, המרכזי שבהם-טרופונין. 

כל אלו הם רק ביטויים לחסימה, את החסימה נוכל לראות בפועל רק בצנתור. הארכנו יותר מידי, אז נמשיך בפעם הבאה. 

מצורף תאור מקרה לאחרונה מגזרתנו, עדיין לא דברנו על הטיפול אבל תוכלו להתרשם מתיאור הקליניקה.


בהערכה רבה על תרומתכם ופועלכם, אלישיב-מד"א הר חברון / אגף הבטחון.

לצפייה בפרסומים שפורסמו בקבוצה עד כה-מוזמנים להיכנס לאתר המדהים שלנו https://www.hrhevron.co.il/346/

WhatsApp Image 2020-08-11 at 20.40.55.jpe