בקשה להעברה בין מסגרות חינוך

פרטי התלמיד/ה:

שם פרטי: *

שם משפחה: *

* זכר נקבה

יישוב *

מספר זהות: *

תאריך לידה *

עולה לכיתה: *

מסגרת * חינוך רגיל חינוך מיוחד

שם פרטי: אב *

שם מלא: אם *

שם משפחה: אב *

שם משפחה: אם *

מספר זהות: אב *

מספר זהות: אם *

נייד: אב *

נייד: אם *

מייל אב *

מייל אם *

שם מוסד לימודים נוכחי: *

שם מוסד לימודים אליו מבקשים להעביר *

האם יש אחים בבית הספר אליו מבוקשת ההעברה? * כן לא

סיבת הבקשה להעברה *

תעודת זהות וספח של אחד ההורים *

אישור הרשות שהתלמיד יוצא ממנה: במקרה של עזיבת בית ספר בתחומי מועצה/עירייה אחרת *

הערות *

יש צורך במילוי טופס לאח/ות נוסף/ת? * כן לא

הערה: לתשומת ליבכם, אישור העברה לא מהווה אישור אוטומטי של אגרת תלמידי חוץ או/ו אישור להסעה ואלה ייבחנו בנפרד

חתימת האב *

חתימת האם *