1
פרטים אישיים
2
פרטי תעסוקה, שירות והשכלה
3
פרטים על התיישבות מועמדים בעבר/ נחלת הורים
4
הצהרה וסיום
ועדת הקבלה האזורית - שאלון למועמדים להתיישבות
 
 

פרטים אישיים

 
המועמד
מצב משפחתי (חובה) שדה חובה
 
המועמדת
מצב משפחתי (חובה) שדה חובה
 
 
 
 
 
המועמד: הנני בעל יחידת מגורים/ משק ביישוב חקלאי/קהילתי אחר (חובה) שדה חובה
המועמדת: הנני בעל יחידת מגורים/ משק ביישוב חקלאי/קהילתי אחר (חובה) שדה חובה
שמות הילדים או הנלווים
שם הילדשנת לידה

פרטי תעסוקה

המועמד
 
המועמדת
 

פרטי השירות צבאי /לאומי (לא חובה למלא)

המועמד
המועמדת

השכלה

המועמד
 
המועמדת
 

פרטים על התיישבות בעבר

המועמד
הייתי בעבר מתיישב בהתיישבות (חובה) שדה חובה
סוג יישוב
המועמדת
הייתי בעבר מתיישב בהתיישבות (חובה) שדה חובה
סוג יישוב
 

פרטים על נחלת / מגרש ההורים (ימולא ע"י בן קיבוץ / מושב/ יישוב קהילתי)

המועמד
להורים:
המועמדת
להורים:
 

הצהרה:

א. הננו מצהירים בזאת כי כל הפרטים והידיעות שמסרנו לעיל והפרטים לביצוע הבדיקות המקצועיות הם נכונים ומדויקים וכן אנו מסכימים מראש כי אישור מועמדותנו ליחידת משק או מגורים , אם נאושר, מותנה בכפוף לחתימתנו על כל המסמכים המקובלים בהסתדרות הציונית העולמית בקשר למועמדים להתיישבות בישובים שבטיפולה וזאת בתוך הזמן שיקבע ע"י ההסתדרות הציונית.
ב. אנו הח"מ מאשרים ומסכימים שתפנו לכל אדם ו/או גוף שתרצו על מנת לקבל חוות דעת והמלצות לגבינו וכן אנו מסכימים כי תמסרו העתק שאלון זה ו/ או כל מסמך אחר שנכתב על ידינו ושהגיע לידכם לכל בדיקה מקובלת בעת הליך קבלתנו.
ג. כן אנו מסכימים לעבור בדיקה פסיכוטכנית או כל בדיקה אחרת במכון שאליו תפנו אותנו וחתימתנו על מסמך זה מהווה אישור והוראה להעביר ולמסור רק לכם ו /או למי שתורו את ממצאי הבדיקה ואתם תהיו רשאים להביא את תוצאות הבדיקה וחוות הדעת של המכון לידיעת כל גורם שתמצאו לנחוץ.
ד. למניעת כל ספק, הרינו חוזרים, מצהירים ומסכימים כי:
1. אתם תהיו הבעלים הבלעדיים של ממצאי הבדיקה מבלי שתהיה לנו כל זכות עליהם ו / או תביעה לגביהם.
2. לא תהיה לנו כל זכות לדרוש ו / או לקבל מכם ו / או מכל גורם אחר את התוצאות ו / או ממצאי המבדקים.
 
Browser not supported
Browser not supported
צירוף מסמכים 
האם יש לך תעודת זהות ביומטרית מועמד
האם יש לך תעודת זהות ביומטרית מועמדת