חלק שלישי

 שלום לכולם,
הפעם אנחנו סוגרים את הפינה של פגיעות ראש (תתכוננו למבחן קטן לפני שנמשיך הלאה), ומדברים על הקבוצה השלישית:
 חבלות ראש כהות / חודרות:
למעשה זו הקבוצה המרכזית של פג' ראש הקשות, נחלק אותה לשני חלקים:

חבלות חודרות- אנו מדברים כמובן על חבלות משמעותיות, ולא סתם פציעה בקרקפת (עיין למעלה). 
פציעות ירי וכו' החוצות את רקמת המוח-קטלניות בד"כ, והיכולת שלנו לסייע להם-נמוכה מאוד, למעט במקרים מאוד נדירים (כפי שכולנו מכירים מגזרתנו את האירוע עם שוקי גילבוע).
בפועל, הטיפול בהם הינו תומך ובד"כ יכלול סיוע נשימתי / הנשמה מלאה.

חבלות כהות-בקבוצה זו נכללים הנפגעים עם חשד לדימום תוך גולגלתי. נוסף לחבלה המיידית ברקמת המוח, הטחת המוח בעוצמה גבוהה בדפנות הגולגולת עלולה לגרום לקריעה של כלי דם וממילא הסכנה המרכזית של הפצועים האלו אינה הדימום עצמו (שהוא בכמות זניחה)-אלא מה שהוא יוצר.
המוח, כאיבר החשוב ביותר-מוגן בשכבות הגנה רבות (שיער, קרקפת, גולגולת, קרום הדורה, העכבישי והדק) שבמצב תקין שומרות ומגינות על רקמת המוח, אך במידה ומצטבר דימום / בצקת-כל השכבות האלו לא מאפשרות ללחץ להשתחרר למקום אחר ונוצרת עלייה בלחץ התוך גולגלתי (EICP).
מכאן, הדרך לנזק מוחי-קצרה.
הלחץ מנסה להתנקז דרך החור היחיד בגולגולת, המצוי בחלקה התחתון, בפועל כל הלחץ הזה מופעל על גזע המוח וממילא נפגעים מרכזי החיים (הכרה, נשימה, דופק ול"ד).
ממילא, ככל שהמצב יחמיר נצפה להידרדרות במצב ההכרה, ברדיפניאה (מתחת ל 10 נשימות בדקה) המלווה בנשימה לא סדירה / מחרחרת, ברדיקרדייה (מתחת ל 60 פעימות בדקה) ועלייה בלחץ הדם-שלושת האחרונים מרכיבים למעשה את 'משולש קושינג' שהוא הסימן המובהק לעלייה בלחץ התוך גולגלתי.
נוסף לאלו, לפעמים ניתן לראות שינוי בתגובת האישונים וכן פרכוס או תנועות גפיים יחודיות: דהקורטיקצייה (כיפוף כלפי פנים) / דהצרברצייה (כיפוף כלפי חוץ).
בסרטון המצורף ניתן לראות זאת בצורה יפה, ללא ספק-פגיעת ראש קשה ומרשימה (תודה מראש לצמד הדבילים האלו, שטרחו לוודא שהאירוע מצולם...):
https://goo.gl/jjWsvn
מה יש לנו לעשות?
לא הרבה, בעיקר לפנות בדחיפות (כאן מאוד משנה יעד הפינוי, ביה"ח עם יכולת נירוכירוגית) תוך כדי טיפול תומך:
העשרה בחמצן / סיוע נשימתי, טיפול בדורמיקום במקרה של פרכוס, ופינוי מהיר וזהיר.


*שאלת בונוס-באיזו תנוחה נפנה פצוע כזה? תשובות באישי

 להשלמת הנושא- כמה מילים על בדיקת אישונים:
א. בדיקה זו הינה חלק מההערכה הנירולוגית שמתבצעת בשלב ה D.
ב. הבדיקה מתחלקת לשלושה חלקים-שווים או לא שווים, מגיבים לאור או לא מגיבים, קוטר תקין או לא (מוצרים מאוד / אישוני סיכה, מורחבים, קוטר תקין).
כלומר, לאחר בדיקה תקינה התוצאה היא "אישונים תקינים (קוטר), שווים ומגיבים".
ג. אישונים מורחבים יכולים להעיד על נזק מוחי, או הרעלת סמים ממריצים (אמפיטמינים).
ד. אישנים מוצרים יכולים להעיד על הרעלת אופייאטים (הרואין, מורפין ושאר החברים. אלו בד"כ האנשים שאנחנו פוגשים מוטלים ברחוב לאחר מנה הגונה..) או הרעלת זרחנים אורגניים.
ה. אישונים שאינם מגיבים בד"כ מעידים על נזק מוחי / מוות.
ו. אישונים לא שווים (אניזאקורייה) יכולים להעיד על עלייה בלחץ התוך גולגלתי (icp) כחלק מתהליך תופס מקום (בעקבות דימום או בצקת מוחית).
ז. חשוב מאוד להבין שבד"כ, כמעט ולא יתכן מצב של שינוי משמעותי באישונים-שלא יתלוו אליו סימנים משמעותיים נוספים.
כלומר, לא סביר (בהסתייגות כמובן, ברפואה אין לעולם ואין אף פעם) שנגיע לנפגע בהכרה מלאה, מתמצא בזמן ובמקום, ללא חסכים נירולוגיים-ובבדיקת האישונים הוא ימצא לא תקין.
בינינו, אם יש לכם פצוע כזה (תקין לגמרי)-אתם יכולים לדלג על הבדיקה הזו.
ח. נקודה אחרונה וחשובה-חשוב מאוד להכיר ששינויים בצורת ותגובת האישונים יכולים להופיע מסיבות אחרות, בעיקר-על רקע ניתוחי לתיקון העין או על רקע טיפול בטיפות עיניים מסויימות. זה אומר שבמידה ומצאתם ממצא חריג-חשוב באנמנזה לשלול משהו מוקדם לפני שמסתערים עליו ורצים איתו לחדר ניתוח...


*בתמונה-חניך שבמהלך תרגיל השפריץ לעצמו לעין אטרופין (בטעות...), וזה בדיוק החומר שיש בחלק מטיפות העיניים.