טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
חובה לצרף הוכחות והסבר מפורט מטה
1. ידוע לי כי הגשת בקשה לביטול אינה מהווה הודאה בביצוע העבירה. 2. ידוע לי כי ככל שהבקשה תידחה, יהיה עליי לשלם את הקנס או לפעול בהתאם להוראות הדין. 3. ידוע לי כי הגשת הבקשה אינה דוחה מועדים הקבועים בדין, אלא אם נמסרה הודעה אחרת בכתב. 4. בחתימתי אני מצהיר/ה כי כל הפרטים שנמסרו נכונים ומלאים
אני החתום/ה מטה מבקש/ת להישפט בגין הודעת תשלום הקנס המפורטת לעיל. ידוע לי כי: 1. עם הגשת בקשה זו יבוטל ההליך המנהלי לתשלום הקנס. 2. העניין יועבר לבית המשפט המוסמך, אשר יזמן אותי לדיון. 3. בית המשפט רשאי להטיל קנס בשיעור שונה מסכום הקנס המקורי, וכן לחייב בהוצאות משפט ככל שימצא לנכון. 4. אי התייצבות לדיון עלולה לגרור השלכות בהתאם להוראות הדין.
