מין
מין (חובה) שדה חובה

אנחנו מעוניינים ליצור תוכניות ומענים עבורכם הפצועים ועבור בני משפחותיכם, לצורך התאמת המענים נשמח שתענו על השאלות הבאות. שימו לב- השאלות הן רשות. ניתן לשלוח את הטופס ולקבל את השובר ללא מענה על שאלות אלו.

האם יש הכרה של :
האם יש הכרה של :
סטטוס משפחתי
סטטוס משפחתי
סוג הפציעה
סוג הפציעה
האם יש ילדים:
האם יש ילדים:
האם תרצה לשתף את סיפורך האישי במסגרת הפרסומים לקראת יום ההוקרה?
האם תרצה לשתף את סיפורך האישי במסגרת הפרסומים לקראת יום ההוקרה?
מסכימ\ה לקבל פרסומים לגבי פעילויות:
מסכימ\ה לקבל פרסומים לגבי פעילויות:

לפרטים: חרות בהרב עו"ס קהילתית  מרכזת תחום משפחות הפצועים והשכול האגף לשירותים חברתיים הר חברון. 0528234033 [email protected]